אם יש משהו ששנים בתחום ביטוחי הבריאות והביטוח הסיעודי בפרט, אני חושב שכל אזרח בישראל צריך לדעת כיצד ובאלו תנאים ניתן לממש ולמצות את הזכויות המגיעות מפוליסת הביטוח הסיעודי.
הסטטיסטיקה קובעת ש-33% מתביעות הביטוח נדחות על ידי החברות בתירוצים שונים. על כן אין פלא שלא אחת פונים אלי חולים סיעודיים ובני משפחותיהם ומבקשים שאסייע להם בתהליך התביעה מול חברות הביטוח. אז בואו נאיר את הדרך עבורכם, לקבל את הפיצוי החודשי המגיע לכם.
זה קריטי להבין, חברות הביטוח, מסתבר, אינן ממהרות לשלם את זכויותיכם על פי הפוליסה שרכשתם במיטב כספיכם. זאת לשון המעטה. ליבי יוצא אליכם, כי ציפיתם בתום ליבכם שבבוא יום פקודה, אם תהפכו לחולים סיעודיים, תעמודנה חברות הביטוח מייד לשירותכם. אתם מצפים שכל הכסף ששילמתם לאורך השנים ישולם לכם לאלתר וייתן מענה לצורכיכם הדחופים.
אשתדל להאיר לכם ולבני משפחתכם את הדרך לקבל את הפיצוי החודשי המגיע לכם. כפי שראיתם בסטטיסטיקה, רבות מתביעות הסיעוד שלכם נדחות. החברות נתלות בתירוצים שונים ומשונים, שמעוגנים באותיות הקטנות בפוליסה. לא תמיד בצדק. כך או כך, הנוסח שאתם מקבלים יבש ומתסכל: “לאחר שערך את הבדיקה, לא מצא נציג חברתנו שאת/ה עומדים בקריטריונים של אדם – במצב סיעודי”.
בכך הם סותמים את הגולל על תביעתכם, ומונעים מכם את זכויותיכם. זה אמנם מתסכל מאוד, אך לא סוף העולם. ראשית חשוב להבין שאל לכם לוותר על זכויותיכם הכספיות, זכויות עליהם שילמתם במיטב כספיכם. שנית, אתם פונים למומחה שיאפשר לכם להתמודד עם התנגדות חברת הביטוח. לעיתים אין מנוס מלהשתמש גם במערכת המשפט, עורך דין הממשיך את עבודת המומחה למימוש זכויותיכם.
לפני שנצלול לדרכי הטיפול בהתנגדות שכזאת, עליכם להבין שאתם עומדים על זכותכם לממש את ייעוד הפוליסה שרכשתם למצב הסיעודי. על כן, עם הביטוח הנכון ובהיותכם נתונים למצב סיעודי, כהגדרתו בפוליסות המפוקחות על ידי רשות ההון והביטוח באוצר, מגיע לכם את הכסף.
הרי שילמתם את הפוליסה, כדי שתוכלו לקבל השגחה וטיפול של אחרים בפעולות היומיומיות שלכם. להווי ידוע שזאת הוצאה כספית כבדה. בלעדי כספי הביטוח הנזקפים לרשותכם, תתקשו להתמודד איתה. אלא שכאן אנו עומדים מול חברות הביטוח שלא בוער להן לשלם לכם. יש להן את הקצב שלהן ואת ההסתייגויות שלהן מטעמים ברורים.
בטרם נעבור לשלב הבא, עלינו לוודא שהפוליסה שבידינו ייעודית לביטוח סיעודי פרטי. כן עלינו לוודא שהיא נרכשה עד 2019 בחברת ביטוח ישראלית. אם מדובר בפוליסה שהונפקה אחרי מועד זה, קיימת בעיה, כי כבר לפני שלוש שנים הפסיקו חברות הביטוח לשווק ביטוח ספציפי זה.
היבט אחר, שקשור אליכם נוגע לביטוח סיעודי דרך קופות החולים. זהו מה שמוכר כ’פוליסת סיעוד קולקטיבית’, המשווקת על ידי קופות החולים לחברים בקופה. אם יש לכם פוליסה שכזאת, חשוב שתדעו שהמומחה יודע לממש אותה גם שם.
עתה אנו מגיעים אל העניין עצמו. על מנת לקבל את הפיצוי החודשי ו/או את קצבת הביטוח סיעודי, אתם נדרשים להוכיח שאתם נמצאים במצב גופני, או נפשי, ירוד. וזאת על פי קריטריונים ברורים מאוד, העוסקים במצבכם.
בסוגיית המצב הגופני את/ה נדרש/ת להוכיח שעקב מחלה, תאונה או ליקוי בריאותי אחר, אינך מסוגל לבצע באופן עצמאי לפחות 3 מתוך 6 הפעולות היומיומיות הבסיסיות: להתלבש, להתרחץ, לקום ולשכב, לאכול, לשלוט על הסוגרים ולהתנייד ממקום למקום.
בעניין תשישות הנפש אתם נדרשים להציג ראיות לפגיעה בפעילות הקוגניטיבית, ולירידה ביכולת האינטלקטואלית שלכם. בין השאר פגיעות אלה כוללות קשיים בהבנה, קשיים ביכולת השיפוט, בעיות זיכרון, אי יכולת להתמצא במקום ובזמן, וצורך בהשגחה במהלך רוב שעות היום. אחת האפשרויות המוכרות יותר היא אם לקיתם באלצהיימר. ראוי להדגיש כאן, שקביעת התשישות הנפשית נעשית על ידי רופא מומחה בלבד.
כאן מגיע השלב לתבוע את הפיצוי החודשי מחברת הביטוח באמצעות המומחה. אלה השלבים למימוש זכויותיכם:
• הגשת תביעה לחברה המבטחת.
• החברה פונה לגורמים שבידם מידע רפואי על מצבכם, בדרך כלל המדובר בקופות החולים.
• כשהחומר הרפואי שלכם בידם, שולחות חברות הביטוח נציג מטעמן. הוא מגיע בתיאום מראש, בכדי לבדוק אם המבוטח עומד בקריטריונים המגדירים אותו כסיעודי.
• מבחינת החברה בדיקת רופא מטעמה היא הקובעת, גם אם ועדה רפואית אחרת נניח וועדה של ביטוח לאומי, קבעה אחרת.
• לעיתים חברת הביטוח תדחה את תביעתכם, בנימוק השכיח אצלם, שלא מסרתם פרטים נכונים על מצבכם הגופני טרם רכישת הפוליסה.
• אז יש בידי החולה הסיעודי את הזכות להגיש ערעור על החלטת דחייה לממונה על פניות הציבור בחברת הביטוח.
• במקרה והתשובה לא מספקת, ניתן לפנות לרשות שוק ההון והביטוח במשרד האוצר, המפקח על חברות הביטוח בישראל.
• אם שני אלה לא עזרו והזמן נוקף והצרכים גדלים, יש לכם את הזכות להגיש תביעה דחופה כנגד חברת הביטוח בבית המשפט.
• במקרה זה אדע לקשר אותכם לעורך דין מנוסה להגשת התביעה המשפטית במקרה הצורך, שידע להתמודד עם חברת הביטוח הסרבנית בבית המשפט.
• הערה חשובה מאוד (!): עליכם להקפיד שלא לגלוש מעבר לשלוש שנים מרגע בו הפכתם לחולים סיעודיים ועד להגשת התביעה לחברת הביטוח. זאת כולל את זמן תהליך הפנייה לחברת הביטוח. הדבר קורה מכיוון שעל תביעות אלה חלה תקופת התיישנות.
• גם סוגייה מורכבת זאת דורשת כמובן ידע מדוקדק של מומחה. בכל מקרה, אם אתם מתקרבים למועד תום שלוש שנות ההתיישנות, העזרו באפיק המשפטי והגישו תביעה לבית המשפט.
• בתום תהליך זה בסיועו של מומחה בעל ניסיון וידע נרכש, אתם עשויים לקבל את ההודעה המיוחלת שתביעתכם התקבלה. אלא שגם אז, התשלומים שאמורים להתחיל מאז קרות מקרה הביטוח, עדיין מתעכבים. אם בשל התהליך הבירוקרטי, ואם בשל הגדרה בפוליסה. כמו למשל שהתשלום יעשה לאחר תקופת המתנה המוגדרת בהסכם שלכם עם חברת הביטוח. כאן המומחה ידע להפיק את המיטב מהפוליסה, כדי לקבל עבורכם את התשלום משנים אחדות – ועד לכל התקופה בה אתם מוגדרים כאדם במצב סיעודי.
• מכל האמור לעיל ברור שאתם זקוקים למומחה במימוש זכויות הסיעוד, שמכיר היטב את חברות הביטוח, את פרטי הפוליסות, את נקודות התורפה של חברות הביטוח ואת נקודות הזכות שעומדות לרשותכם.
• המומחה ילווה אתכם לאורך כל התהליך מרגע הגשת התביעה ועד לתשלום הפיצוי החודשי המגיע לכם על ידי חברת הביטוח שלכם, שהוא נאמד באלפי שקלים בכל חודש.